L’essai DEVICE : Pas aussi convaincant que vous le pensez ?

Oct 16, 2023

Y a-t-il quelque chose que les médecins urgentistes aiment débattre plus que les voies respiratoires ? Nous avons de nouveaux outils sophistiqués par rapport aux badasseries de la vieille école. Je veux en quelque sorte m'intégrer dans les deux camps. Je veux être le médecin qui a toujours réussi avec la laryngoscopie directe, tout en étant suffisamment jeune pour s'adapter aux nouvelles technologies à mesure qu'elles apparaissent. Les deux sont d’un genre différent et cool. Mais savez-vous ce qui est réellement le plus cool ? Science.

L’essai DEVICE :Prekker ME, Driver BE, Trent SA et al.Vidéo versus laryngoscopie directe pour l'intubation trachéale des adultes gravement malades. N Engl J Med. 3 août 2023;389(5):418-429. est ce que je: 10.1056/NEJMoa2301601. Publication en ligne le 16 juin 2023. PMID : 37326325 NCT05239195

L'essai DirEct versus VIdeo LaryngosCopE (DEVICE) était un ECR pragmatique, multicentrique et sans insu, mené sur 17 sites, dont 7 services d'urgence et 10 unités de soins intensifs dans 11 centres médicaux à travers les États-Unis.

Adultes gravement malades subissant une intubation orotrachéale aux urgences et aux soins intensifs.

Exclusions :Patients de moins de 18 ans, patientes enceintes, prisonniers, l’urgence de l’intubation exclut l’inscription, « l’opérateur a déterminé que l’utilisation d’un vidéo-laryngoscope ou l’utilisation d’un laryngoscope direct est nécessaire ou contre-indiquée pour des soins optimaux du patient. »

Intubation avec un vidéo-laryngoscope. (Le protocole ne précisait pas la marque de VL ni la géométrie de la lame.)

Intubation avec un laryngoscope direct. (Le protocole ne précisait pas la géométrie de la lame)

Tous les autres aspects de l'intubation, tels que la préoxygénation, les médicaments et l'utilisation d'une bougie ou d'un stylet, étaient à la discrétion de l'intubateur.

Le principal résultat est une intubation réussie dès la première tentative. (Défini comme « la mise en place d'une sonde endotrachéale dans la trachée avec une seule insertion d'une lame de laryngoscope dans la bouche et soit une seule insertion d'une sonde endotrachéale dans la bouche, soit une seule insertion d'une bougie dans la bouche suivie d'une seule insertion. d’une sonde endotrachéale dans la bouche.

L'essai portait sur 2 000 patients, mais a été arrêté prématurément sur la base d'un critère d'évaluation prédéterminé après le recrutement de 1 000 patients. Il semble qu’il leur ait fallu un certain temps pour effectuer l’analyse intermédiaire, car avant d’arrêter l’essai, ils en ont recruté 420 autres, pour une population totale d’étude de 1 420.

L'âge médian était de 55 ans. La plupart (70 %) des intubations ont eu lieu dans un service d'urgence. Environ 45 % étaient dus à un état mental altéré et 35 % à une détresse respiratoire. 92 % des intubations ont été réalisées par un résident des urgences ou un spécialiste en soins intensifs. Les cliniciens avaient déjà effectué en moyenne 50 intubations, et environ 70 % de ces intubations antérieures avaient été effectuées avec un vidéo-laryngoscope.

Pour le résultat principal du succès du premier passage, VL était meilleur que DL (85 % contre 71 %, différence de risque absolu 14,3 %, IC à 95 %, 9,9 à 18,7 ; p<0,001). Le bénéfice de la LV était fortement associé au nombre total d'intubations antérieures, avec un ARR de 26 % chez les cliniciens ayant effectué moins de 25 intubations antérieures et un ARR de seulement 6 % parmi les cliniciens ayant effectué plus de 100 intubations antérieures.

Les complications sévères étaient identiques entre les deux groupes (21 % vs 21 %). Une désaturation inférieure à 80 % s'est produite dans 10 % des deux groupes. Il y a eu 3 arrêts cardiaques péri-intubation dans les deux groupes.

Le temps d'intubation était de 38 secondes avec VL et de 46 secondes avec DL (-8 secondes, IC à 95 % -12 à -4).

Des intubations œsophagiennes sont survenues dans 1 % des deux groupes. Il y a eu une cricothyrotomie dans l'essai, dans le groupe DL.

Bien qu'il s'agisse du plus grand et du meilleur essai comparant la vidéo et la laryngoscopie directe, un certain nombre de problèmes ont un impact sur notre interprétation des résultats.

Les essais sans insu qui utilisent des résultats subjectifs sont toujours problématiques. Cela est particulièrement vrai dans le débat VL vs DL, car une bonne vue pourrait vous encourager à prolonger votre première tentative, ce qui entraînerait un « premier passage réussi », même si un repositionnement rapide du DL pourrait entraîner une intubation globale plus rapide, mais au « deuxième passage ».